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Farmacias de nicho y reembolso de gastos de medicamentos de venta con receta

Uno de los temas de tendencia actual en los círculos de resolución de disputas sobre honorarios médicos es el reembolso de los gastos de farmacia. Las farmacias especializadas han entrado en el mercado de compensación de trabajadores de Texas. Estas farmacias sólo comercializan y proporcionan servicios a los trabajadores lesionados. No despachan recetas para pacientes que no son de compensación laboral. Algunas son minoristas nacionales para los trabajadores lesionados, y otras son más locales, que prestan servicios a las comunidades circundantes. Independientemente de su tamaño y del alcance de su(s) mercado(s), todas ellas se enfrentan a una disputa común de honorarios en Texas: un apoderado para los honorarios habituales y acostumbrados de la farmacia.

El reembolso máximo permitido (MAR) para los medicamentos de venta con receta se establece en la regla de la División 134.503 a). Según esta regla, el MAR es el menor de los siguientes:

  • El cargo usual y acostumbrado del proveedor;
  • Una fórmula basada en el precio medio de venta al por mayor, un modificador y un cargo por despacho;

o,

  • un precio negociado o contratado.

Si hubiera un precio negociado o contractual, entonces no habría necesidad de litigar por una sola factura de prescripción. Los casos recientes que se han presentado ante la División son desacuerdos sobre los cargos usuales y habituales de una farmacia. Las farmacias están facturando una cantidad mayor que el SAM basado en la fórmula, de modo que el SAM basado en la fórmula se paga en todos los casos.

Hay muchos factores a la hora de establecer el precio de un producto, algunos exclusivos del sistema de compensación laboral. En el caso de Resolución de Disputas Médicas número M4-02-5033-01, la farmacia argumentó que tenía que incluir en su precio los aspectos únicos de: la verificación de que las reclamaciones se relacionan con lesiones laborales indemnizables, la identificación de las aseguradoras que proporcionan cobertura y sus ajustadores, la preparación y presentación de formularios de reclamación manuales, la verificación de la elegibilidad para la compensación y la extensión del crédito pendiente de pago por parte de las aseguradoras que no se requiere hasta sesenta días después de la presentación de «reclamaciones limpias». Teniendo en cuenta que el SAM basado en fórmulas utiliza modificadores que van de 1,09 a 1,25 con sólo una tasa de dispensación de 4 dólares, puede ser fácil ver cómo se pueden establecer precios habituales y acostumbrados que superen el SAM basado en fórmulas.

Si en estos casos se tratara de grandes farmacias con un alto volumen de servicios no relacionados con la indemnización de los trabajadores, los gastos de funcionamiento de la prestación de servicios relacionados con la indemnización de los trabajadores se verían compensados por la eficiencia y el volumen de los servicios no relacionados con la indemnización de los trabajadores. Los precios tenderían probablemente a ser más bajos en ese escenario. Pero ese no es el caso de estas farmacias especializadas que comercializan sólo a los trabajadores lesionados. La única forma en que pueden obtener el reembolso es navegando por complejos sistemas de reembolso que requieren conocimientos más sofisticados, mayor mano de obra y mayores demoras en el pago que los sistemas de compensación no relacionados con el trabajo.

Independientemente de la justificación (o falta de ella) de los precios establecidos por estas farmacias especializadas, lo importante no es la razón por la que la farmacia cobra una cantidad determinada, sino si puede establecer que suele cobrar una cantidad determinada. En el apartado a) de la regla 134.503 se dispone específicamente que una de las medidas de comparación para la selección del valor del SAM de los medicamentos de venta con receta es el precio habitual y acostumbrado del proveedor. La cuestión no es si el precio habitual y acostumbrado que se cobra está justificado. La cuestión es si el precio cobrado es de hecho usual y acostumbrado; ¿es el precio regular cobrado por ese proveedor?

Este es el quid de la cuestión en estos casos. En las situaciones de indemnización de no trabajadores, muchas de las grandes farmacias nacionales han negociado precios de contrato muy inferiores al SAM basado en fórmulas de Texas. Estas farmacias de nicho que sólo proporcionan servicios a los trabajadores lesionados no lo han hecho. Por lo tanto, las compañías de seguros están viendo que los proveedores de compensación laboral obtienen un reembolso más alto por una receta en particular de lo que normalmente se paga en situaciones de no compensación laboral. Esto llevó a los intentos de frenar los reembolsos de las tarifas de estas farmacias especializadas.

Sólo hay una Audiencia de Caso Impugnado Médico hasta ahora sobre este tema, reportado como Audiencia de Caso Impugnado Médico Número 10169, y pasó por el sistema como Número de Seguimiento M4-07-4069-01. En este caso, el transportista hizo un reembolso parcial e instó a dos razones principales por las que no se debía pagar un reembolso adicional.

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